吞藥丸喉嚨痛醫師如何判斷？急診醫建議：留意症狀本身 可能不只喝水

超級白急診醫師指出，聽到病人主訴吞藥丸喉嚨痛，醫師可能會想說讓病人回家喝水就好，但他提出診斷思維謬誤，認爲還有其他診斷的可能。急診室示意圖。圖／聯合報系資料照片

遇到病人主訴吞藥丸後喉嚨痛，急診醫師除了判斷讓病人回家喝水就好，還可能做出別的診斷嗎？「超級白急診醫師」於社羣平臺指出，上述臨牀情境隱含着診斷思維謬誤（Diagnostic Reasoning Pitfalls）。醫師可能會考量病人提及的喉嚨痛原因是吞藥丸爲合理的推論，而且吞藥丸與喉嚨痛不僅包含發生時間的順序，在醫師看來也有因果關聯，所以在兩者思路影響下造成醫師誤判。

「超級白急診醫師」在個人臉書專頁「超級白急診醫師」發文表示，若沒察覺診斷思維謬誤，可能會輕忽表面上是小病的主訴。他整理出可以應用在「主訴爲吞藥丸後喉嚨痛，診斷回家喝水就好」的診斷思維上的錯誤，分別爲：錯把時間順序當因果關係（Illusory Causation）、可用性捷思（Availability Heuristic）、前景誤判（Framing Effect），並稱自己不是大師，只是發表個人淺見。

首先，錯把時間順序當因果關係（Illusory Causation）指的是，醫師聽到上段提及的主訴，會直覺將吞藥丸與喉嚨痛視爲有因果關係，但作者表示，上述兩事件有時間關聯，但不代表有因果關聯，並且若看喉嚨痛的症狀本身，可能就會聯想到較嚴重的診斷。

再者爲可用性捷思（Availability Heuristic），醫師判斷病情時，會傾向根據最近遇過的經驗、最容易浮現案例，來判斷病人主訴症狀指向何種可能。他舉例，假如醫師近期看很多喉嚨痛的病人病因都爲感冒，遇到主訴喉嚨痛的病人，就算對方症狀很不尋常，也會自動判定爲對方是感冒；又或者在急診檢傷一整天，都遇到想翻白眼的主訴，像是被蚊子叮、芭樂籽卡牙齒，就會容易忽略少見卻嚴重的診斷可能。

最後爲前景誤判（Framing Effect），在「超級白急診醫師」先前所述的臨牀情境中，病人提供喉嚨痛是因爲吞藥丸的合理病因，醫師便會被此敘事框架綁住，以致於後續問診與判斷的錯誤。他說若聽到病人主訴「突發喉嚨劇痛」但未提及有吃藥，是不是就會多了很多恐怖診斷？

「超級白急診醫師」也提醒，先備知識也是能做出其他診斷的關鍵，他以「Pill esophagitis」（藥物性食道炎）爲例表示，有些如doxycycline、clindamycin、NSAIDs等診所常開藥物，吞嚥時可能會出現劇痛、胸口灼熱情形，後續便可能造成潰瘍、狹窄、穿孔等嚴重併發症。

除了吞藥丸後喉嚨痛的主訴之外，「超級白急診醫師」再提出一個常見案例，病人若主訴伸懶腰然後背痛，最有可能爲肌肉拉傷，但也可能是主動脈剝離、椎間盤破裂或者氣胸等急症。他說同樣邏輯，病人話語中的引起背痛事件，可能只是爲合理化突發病痛方式，不代表肌肉拉傷爲真正病因。

「超級白急診醫師」指出，當有醫師被提醒要注意主動脈剝離可能時，也許會想，倘若每位病人喉嚨痛都要做全套檢查，那急診不是會爆掉？對此他說明，臨牀推理關鍵爲辨識哪些病人需要進一步檢查，「先讓可能性浮現（Generate Differential Diagnoses），再用問診與理學檢查去篩選或排除（Rule in / Rule out）」。

回到一開始提及的吞藥丸後喉嚨痛的例子，「超級白急診醫師」建議醫師問診時能詢問病人吞什麼藥、痛的部位、痛的性質，再根據年紀、危險因子、症狀嚴重程度，來安排檢查，如：照X光、四肢血壓、超音波，再考慮CT（即電腦斷層）或內視鏡。

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