給錯藥並非醫護不專業...閉環式給藥管理 讓系統在關鍵時刻主動踩煞車

北醫大公衛學院今天舉辦研討會，聚焦於藥物事件防錯與病人安全通報，建構完善病人安全的就醫環境。記者廖靜清／攝影

近年病安通報中，藥物事件經常排名第一位，臺北醫學大學附設醫院醫療品質部主任陳錫賢表示，並非醫護人員不專業，而是「流程設計過度仰賴人工記憶與判斷」，給藥的每個環節只要出現一次偏差，就可能放大成實際傷害，醫院必須透過閉環式給藥管理、自動化監測，讓系統在關鍵時刻「主動踩煞車」。

陳錫賢分享，曾有一位消化道出血送至急診的個案，醫師評估與處置後，欲開立常規藥物點滴「Normal saline」，即標準生理鹽水。於醫令畫面輸入「Norm」後，系統帶出相關藥品，確認「Norm」即開立，卻誤選「Normosang」，這是治療急性間歇性紫質症等用藥。

藥師調劑時，查看急診醫令與護理紀錄，發現病人有紫質症相關症狀，即交班發藥藥師，給予藥物。護理師給藥前，執行三讀五對無誤，因藥品少見，仍給予藥物。

但是第二天第六次給藥時，病人滴注處紅腫，後來雙手瘀腫疼痛，評估後停止給藥，發現應給予標準生理鹽水，卻誤給予Normosang。

爲了避免出錯，陳錫賢說，透過分析工具找出根本原因之後，系統設定罕病單一治療用藥必須與診斷綁定，並強化醫護人員罕病用藥標示及用藥知能。考量其它罕病亦可能發生類似情況，將改善方案擴大至其他14項罕病用藥，再擴及北醫大醫療體系，提升該改善方案成效。

陳錫賢提醒，在給藥過程中，從醫囑輸入、調劑、給藥的每一環節只要出現一次偏差，就可能一路放大成實際傷害，醫院必須透過閉環式給藥管理、條碼掃描、即時警示與自動化指標監測，讓系統在關鍵時刻主動喊停。

陳錫賢說，病安文化若仍停留在究責思維，通報就會失真，醫院看到的永遠只是「冰山一角」。真正的病人安全，必須讓醫護人員願意說出錯誤、系統願意修正流程，而不是把壓力全丟給第一線。