不只看腦、還要看心…當患者的症狀背後有故事 精神動力取向精神醫學在看什麼？

醫師示意圖。圖／Ingimage

【第一章】動力取向精神醫學的基本原則

約翰．內米亞（John Nemiah 1961）

精神動力取向精神醫學（psychodynamic psychiatry，在本書當中與動力取向精神醫學〔dynamic psychiatry〕一詞交替使用）源自於一羣多樣的先行者，包括萊布尼茲（Leibniz），費希納（Fechner），神經學家休林．傑克森（Hughlings Jackson），與西格蒙．佛洛伊德（Sigmund Freud）（Ellenberger 1970）。一般而言，精神動力取向精神醫學一詞指的是深受精神分析理論與知識影響的一種取向，現代的精神動力學理論通常被視爲一種以內在衝突之結果來解釋心理現象的理論模型，而這內在衝突則源自兩股力量，一是尋求突圍的強大無意識力量，另一則是持續進行監督、以扼止無意識力量浮現檯面的對抗力量。這些交互作用的力量可以歸類爲（各類別之間有重疊處）：一、慾望，以及阻止慾望浮現的防衛機制；二、不同的心靈內在動源或是「零件」（agencies or "parts"）各自有不同的目標和優先重點；或者三、對外在現實之要求的內在覺知，以及與其相抗衡的衝動。

精神動力取向精神醫學已經不再侷限於疾病的衝突模式（conflict model of illness），當代動力精神醫學家也必須瞭解疾病的「缺陷模式」（"deficit model" of illness）。這種缺陷模式是用在精神結構較爲脆弱或有缺失的患者身上，不論其源自何種發展過程中的問題。這些有殘缺的狀態他們覺得自己是不完整、對自己沒有安全感，因此，爲了維持心理衡定，他們對周遭的人有異乎尋常的過度需求。同樣也涵蓋在精神動力取向精神醫學之概念下的，還有無意識的內在關係模式。所有的患者都帶着許許多多各式各樣的心智表徵（mental representations），是他們對自己以及他人之各種面向的內在重現，其中有許多會造成人際困擾的特徵模式。這些對自己和別人的內在表徵共同組成了一個主要存在於無意識當中的內在客體關係世界。

當代精神動力取向的臨牀工作者在執業時再也不能無視於生理與社會文化的影響。的確，現今精神動力取向精神醫學必須被放在生物心理社會精神醫學（biopsychosocial psychiatry）的大架構底下看待，遺傳學和神經科學的蓬勃進展反而出乎意料地強化了動力取向精神科醫師的地位，我們現在有比以往更多具說服力的證據，可以佐證心智生活有一大部分是無意識的；生活環境中的社會力可以形塑基因的表現；而且，心智正是大腦活動的展現。我們當今的臨牀實務是在一種「既此且彼」（"both/and"）而非「非此即彼」（"either/or"）的情境下運作。雖然所有的心智功能最終確實都是大腦的產物，但這不代表生物學的解釋就是理解人類行爲的最佳或最合理模式（Cloninger 2004; LeDoux 2012）。當代神經科學並不試圖將一切簡化爲基因或生物學的結果。充分理解這項道理的神經科學家更注重採取整合而非簡化的研究方法，並瞭解心理學研究的結果在科學上與生物學研究的發現同樣具有有效性（LeDoux 2012）。

最重要的是，精神動力取向精神醫學是一種思考的方式——不只是思考我們的病患，也涉及到身處在醫病人際互動情境下的我們自身。事實上，如果要爲動力取向精神醫學的本質下定義，我們可以這麼說：精神動力取向精神醫學是一種用於診斷與治療的方法，其特色爲一種同時關注患者與臨牀工作者雙方的思考方式，內容包括無意識衝突、內在精神結構的缺陷與扭曲，與內在的客體關係等，並將這些元素與當代神經科學的研究成果整合。

以上定義對精神動力取向的臨牀工作者而言，可說是一大挑戰。我們要如何整合心智與大腦這兩個領域呢？精神醫學早已揚棄笛卡兒的心物二元論了，我們體認心智是大腦活動的展現（Andreasen 1997），兩者密不可分。在很大程度上，當人們論及心智與大腦這兩者時，其實是代表兩種思考病患及其治療的方式（Gabbard 2005）。一般視爲理所當然的二元對立，如遺傳與環境、藥物治療與心理治療，以及生物學與心理社會學等等，常常都可以各自歸結爲大腦與心智這兩者。其實，這種二分法是大有問題的，在我們研究精神醫學的臨牀問題時，這種二分法經常會發生問題、完全失效。基因與環境在塑造人類行爲的過程中有密不可分的關係，人類基因體與「個人化醫療」的承諾至今尚未實現。由於環境對基因的影響，「遺傳率」等術語正變得愈來愈空泛且過於簡化（Keller 2011）。隨着基因體學知識帶來的個人化醫療初期熱潮，一連串批評聲浪也開始出現。例如，霍維茲等人（Horwitz et al. 2013）將此趨勢稱爲「去個人化醫療」，因爲若缺乏對影響疾病結果的環境、社會與臨牀因素的考量，基因體提供的資訊將令人失望。「人」本身必須被納入考量之中。經驗會使某些基因的轉錄功能停止，也會啓動另一些基因的表現。心理社會壓力源，例如人際關係造成的創傷，也會經由改變大腦功能而產生極大的生理作用；更甚者，將心理治療當成「心因性疾病」的治療方式，而把藥物治療視爲「生物學病因或腦部疾病」的治療方式，其實是一種似是而非的區分方法，目前已有充分的證據顯示，心理治療可以對大腦造成影響（參見Gabbard 2000）。

針對曾經歷童年虐待的成年人之近期影像研究提供了一個具體範例，說明人際間的創傷如何在「人」的生物層面與心理層面產生深遠影響（Heim et al. 2013）。在一項對照研究中，童年時期曾遭受性虐待的成年人在初級體感皮質（primary somatosensory cortex）——也就是身體各個部位對應成的「小人圖」（homunculus）——中負責生殖器感覺表徵的皮質區域出現變薄的情形。這種神經可塑性的改變，可以推測或許能保護兒童免於處理特定虐待經驗的感覺刺激，但也可能導致其成年後在生殖器區域感覺「麻木」。這種主觀經驗進而會影響長大後的他如何將性特質融入他的成人自我認同之中，這個例子突顯出，一個在生物學層面上的所謂「缺陷」是有可能在關係到發展歷程中心理衝突的產生。

當我們不再把心智／大腦視爲對立的兩端，而將病患視爲處在生物心理社會情境下的一個「人」的時候，無可避免地，我們會遇上這個難題：畢竟，心智和大腦不是同一回事。我們的心智確實反映了大腦的活動，但是心智並不能被化約爲腦科學研究的結果（Edelson 1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992）。功能性磁共振造影術（functional magnetic resonance imaging, fMRI）和正子斷層掃描（positron emission tomography, PET）的使用使我們對腦功能的瞭解向前躍進一大步，然而，如果我們因此就將自我（self）等同於腦部掃描之所見，將是相當危險的事。這些腦影像技術提供了一道將問題予以外部化的方便之門，變成是「我的大腦」有問題，而非「我」有問題（Dumit 2004）。

如果我們體認到心／腦並非同一件事，那它們有什麼差別呢？首先，大腦能夠以第三者的角度來觀察，我們可以把它從頭顱裡取出、秤重，或被切開、放在顯微鏡底下觀察。相反地，心智不能被拿出來感知，只能從內在體會；心智世界是私密的。當代的精神科醫師和神經科學家通常採取所謂的解釋性二元論（explanatory dualism），來取代過時的實體性二元論（substance dualism）立場（Kendler 2001）。這種解釋二元論體認到：有兩種認識或理解事物的方式，因此需要兩種解釋論（LeDoux 2012）。其中之一是採取第一人稱主觀的立場以及心理學的角度，另一種則是第三人稱旁觀的或生物學的角度，然而兩者皆不能單獨獲得全貌。更復雜的是，正如戴馬休（Damasio 2003）所言：「意識和心智並非同義詞。」（p.184）在各式各樣的神經疾病當中，大量的證據顯示，即使是在意識狀態出現障礙的情況下，心智活動依然持續進行着。

在本書的前言中，我曾指出，我們結合「大腦」與「心智」的觀點，是爲了理解「人」這個整體。畢竟，來尋求協助的是一個人。然而，「人」究竟是什麼？字典會告訴我們，它是實際的自我或存在。然而，定義自我不是一件簡單的事，它很複雜，因爲它同時是主體也是客體。在「我思考我自己」這句話中，既有哲學家討論的那個現象性「我」，也有對自我的意識性表徵。當然，自我的另一個面向是由個人記憶組成，這些記憶會經由個人獨特的視角篩選，並基於高度個人化的意義而被詮釋。此外，自我的某些部分是我們自己看不到的——我們比較可能察覺到自己喜歡的那一面，而將不喜歡的部分壓抑或否認。動力取向精神醫學的一個重要啓示是，我們都是自我欺騙的大師，大多數人對自己並不那麼瞭解。另一個複雜性在於，自我並非單一、整體的存在。我們大多數人都擁有多個不同面向的自我，會在不同情境中被觸發。文化就是其中一個影響情境。例如，在亞洲文化中，重心不放在自我經驗上，透過強調社會情境的教養方式，會形塑出一種相互依存的自我（Jen 2013）。

在試圖界定「人」的意涵時，我們遇到的下一個複雜點是—「自我」與「人」並不完全相同。這種差別可透過「主觀經驗的自我」與「他人觀察到的自我」來說明。當人們在影片中看到自己時，通常都不滿意，會心想：「我看起來不是這樣」、「我的聲音不是這樣的！」然而，如果問房間裡的其他人，對方會告訴你，你確實就是那個樣子、聲音確實如此。事實很簡單：我們看自己的方式與他人看我們的方式不同。那麼，哪一種纔是真實的自我——主觀經驗的自我，還是被觀察到的自我？這個問題無法簡單回答，因爲要真正瞭解一個「人」，兩者都是不可或缺的。各自都是不完整的：我們看不見自己在他人眼中的形象，而他人也不一定能完全感知我們的內心感受。理解一個人的本質需要結合內在與外在的觀點。

總結來說，「人」難以被簡單分類。它包含獨特且具個人特質的部分，是多種因素交織而成的複雜組合。以下是形塑「人」的一些主要決定因素：

縱貫本書，在我們探索「人」的過程中，主要着重於心理層面的解釋，但也會指出其神經生物學的基礎，同時強調心理與生物學兩方面的整合。心智和大腦這兩個領域說的是兩種不同的語言，現代的動力取向精神科醫師要努力讓自己同時通曉雙語——即精通大腦和心智兩者的語言，目的要能認識「人」以爲患者提供最佳的照護（Gabbard 2005）。

雖然動力取向心理治療是動力學派的精神科醫師最重要的治療配備之一，但是動力取向的心理治療並不等同於動力精神醫學。動力取向的精神科醫師會對患者的需求進行動力學分析，再依照分析結果來使用多種合適的治療方法幫助患者，因此，動力取向精神醫學是提供一個一以貫之的概念架構，在這個架構下，所有的治療方式都可以採用。不管採用的是動力取向的心理治療或藥物治療，其實都是富含動力學思考的（dynamically informed）。的確，動力取向精神科醫師的專業素養中有一個關鍵要素，就是明瞭在何時應該避免詮釋性的心理治療，而採用相較下比較不會損及患者精神平衡的治療方式。

當代的動力取向精神科醫師必須在通曉神經科學新進展的背景下從事臨牀工作，同時，臨牀環境中富含多元的文化、宗教、族裔與種族羣體，而這些文化經驗會被內化，並深刻影響人們的思考方式、情感表達，以及任何精神症狀的呈現方式。因此，現代的動力取向精神科醫師需要不斷努力，將精神分析的洞見與對疾病的生物學理解，以及最終影響「人」的樣貌的文化因素整合起來。然而，所有動力取向的精神科醫師仍然會在某些歷久彌新的指導原則下工作，這些源自精神分析理論及技術的指導原則正是精神動力取向精神醫學的獨到之處。

主觀經驗的獨特價值

藉由和描述取向精神醫學作比較，我們可以進一步定義動力取向精神醫學。取法前者的臨牀工作人員，依照常見的行爲和現象學特徵將患者分類，並發展出症狀覈對清單，根據症狀是否出現相似的組合將患者分門別類。除了那些已包含在清單中的報告項目之外，相較之下，患者的主觀經驗較不具重要性。採行爲導向的描述取向精神科醫師認爲，對於精神診斷與治療來說，患者的主觀經驗只是旁枝末節，必須根據觀察到的行爲給予治療。最極端的行爲主義觀點甚至將行爲等同於心智生活（Watson 1924/1930）。更進一步地說，描述取向的精神科醫師看重的是患者和其他典型的患者之間是否相似，而非是否有差異存在。

相較之下，動力取向的精神科醫師瞭解患者的方式是試圖找出每一位患者的獨特之處——這位患者是如何有別於其他患者，因爲他擁有獨一無二的生命故事。動力取向的精神科醫師認爲，症狀和行爲只是殊途同歸的最終表現，是生物與環境致病因素經高度個人化的主觀經驗篩選過後的結果。更甚者，動力取向的精神科醫師對患者的內在世界賦予至高無上的重要性——包括幻想、夢、恐懼、希望、衝動、慾望、自我形象、對他人的覺知，以及對症狀的心理反應等等。

描述取向的精神科醫師在遇到山邊一個被堵住的洞穴時，會仔細地描述塞在洞口的大石塊具有哪些特徵，但不考慮被石塊遮蔽的洞穴裡有些什麼，認爲既然無法進入它，所以也無從瞭解。相較之下，動力取向的精神科醫師對於藏在巨石背後、洞穴的幽暗深處感到好奇，就如同描述取向的精神科醫師，他們也會注意到洞口的紋理，但卻是用截然不同的角度看待它。動力取向的精神科醫師想要知道的是，洞穴的外觀會如何反映出它的內在；令他們想要深入探究的是，爲什麼需要有一塊大石頭擋在洞口，以保護住洞穴的內在？

※本文爲心靈工坊出版的《動力取向精神醫學：臨牀應用與實務 [第五版] *根據DSM-5最新改版》，未經同意請勿轉載。